Sağlık Sigortasında Provizyon Nedir, Neden Reddedilir?

Provizyon, sağlık kuruluşunun yapılacak işlem için sigorta şirketinden poliçe kapsamında ödeme veya teminat uygunluğu hakkında onay istemesi sürecidir. Onay, işlemin poliçede tamamen karşılanacağı anlamına gelmeyebilir; limit, katılım payı veya istisna uygulanabilir.

Özel veya tamamlayıcı sağlık sigortasında provizyonun ne olduğunu, hastane ile sigorta şirketi arasındaki onay sürecini ve olası ret nedenlerini açıklar.

Provizyon nedir?

Anlaşmalı sağlık kurumlarında provizyon çoğu zaman kurum ile sigortacı arasında elektronik yürütülür. Acil durumlar veya farklı hizmet türlerinde süreç değişebilir.

Provizyon neden reddedilebilir?

İşlemin poliçe kapsamı dışında olması, bekleme süresinin devam etmesi, limitin dolması, anlaşmalı kurum veya plan uyumsuzluğu, eksik tıbbi belge veya poliçe özel şartındaki istisnalar ret gerekçeleri arasında olabilir. Her ret aynı anlama gelmez.

Ret halinde hastane provizyon biriminden veya sigorta şirketinden gerekçe yazılı olarak istenebilir. Gerekli görülürse ek rapor veya tetkik sunularak yeniden değerlendirme talep edilebilir.

Ret gelirse ne yapılmalı?

Önce poliçe teminat tablosu ve özel şartlar kontrol edilir. Açıklama poliçeyle uyuşmuyorsa sigorta şirketinin itiraz/şikâyet kanalları kullanılabilir; uyuşmazlık çözülemezse şartları oluştuğunda Sigorta Tahkim Komisyonu gibi yasal başvuru yolları değerlendirilebilir.

Kaynak ve güncellik: Bu rehber genel bilgilendirme amacı taşır. Teminat, mevzuat, tarife ve başvuru koşulları değişebileceğinden işlem öncesinde SEDDK – Özel Sağlık Sigortaları, yürürlükteki mevzuat ve poliçe özel şartları kontrol edilmelidir.