California işçi tazminatı sisteminde talep başına tıbbi hizmet maliyetleri 2025’te %5 oranında arttı; bu artışın büyük ölçüde fiyat yükselişi ve ücret cetveli sınırları dışındaki hizmetlerin kullanımındaki artıştan kaynaklandığı WCIRB tarafından bildirildi.
Artan karmaşıklık ve taleplerin yapısı
Risk & Insurance için hazırlanan yazıda, işçi tazminatı taleplerinin sıklığının yıllar içinde azaldığı, ancak her bir talebin karmaşıklığının arttığı vurgulanıyor. CorVel Enterprise Claims Ürün Başkan Yardımcısı Ryan Murphy, taleplerin daha fazla bilgi, daha çok taraf ve daha fazla uzman içermesi nedeniyle taleplerin yönetiminin zorlaştığını belirtti. Murphy, “Bugün taleplerden sorumlu profesyonellerden her zamankinden daha fazla kaynaktan gelen bilgiyi yönetmeleri ve kararları çabucak, doğru ve tutarlı şekilde almaları bekleniyor” dedi.
Yazıda, daha özel tıbbi bakım, değişen düzenlemeler, genişleyen sağlayıcı ağları, davranışsal sağlık hususları ve artan dokümantasyon gereksinimlerinin taleplerin karmaşıklığını artırdığı belirtildi. Murphy, her gecikme, devretme, yineleyen görev veya müdahale fırsatının kaçırılmasının talep sürecine gereksiz karmaşıklık eklediğini ve bunun hem talep yönetimini zorlaştırdığını hem de iyileşmeyi geciktirip gereksiz maliyetlere yol açabildiğini ifade etti.
Teknoloji, entegrasyon ve otomasyonun rolü
Birçok kuruluşun karmaşıklıkla başa çıkmak için yeni satıcılar, araçlar ve teknoloji çözümleri eklediği, ancak amaca hizmet etmeyen teknoloji eklemenin sorunu büyütebileceği vurgulandı. Murphy, teknolojinin stratejik olması gerektiğini; uygulanacak her teknolojik çözümün gerçekten bir problemi çözdüğünden emin olunması gerektiğini söyledi. “Teknoloji kesinlikle yardımcı olabilir, ama teknoloji uğruna teknoloji mantıklı değil” dedi.
Entegrasyon ve düşünülmüş otomasyonun çözümün merkezinde olduğu belirtiliyor. Ayrık sistemler yerine bağlantılı iş akışlarıyla fatura inceleme, vaka yönetimi, sağlayıcı bilgileri, iletişim ve notların tek bir deneyimde birleştirilmesinin önemli olduğu kaydedildi. CorVel’de bu yaklaşımın CareMC platformunda görüldüğü; burada talep yönetimi, fatura inceleme, klinik hizmetler ve gömülü zekânın tek bir iş akışında birlikte çalıştığı, böylece talep yöneticilerinin bilgiye normal iş akışları içinde erişerek zamandan tasarruf sağladığı ifade edildi.
Otomasyon ve yapay zekânın stratejik uygulandığında idari yükü azaltabileceği, rutin düşük karmaşıklıklı işler otomatikleştirildiğinde uzmanların değer yaratan işlere zaman ayırabileceği belirtildi. Murphy, bu araçların bilgiyi düzenleyip içgörüler sunabileceğini, ancak kararların teknoloji tarafından değil, talebi yöneten uzman tarafından verilmesi gerektiğini vurguladı.
Yazı, daha iyi araçların yaralanan sigortalılar için daha iyi deneyimler sağlayabileceğini; örneğin bir müracaat portalı aracılığıyla sigortalıların kendi talep bilgilerini görebileceğini, belgeleri yükleyebileceğini ve taleplere ilişkin güncellemeleri alabileceğini aktarıyor. Bu tür yaklaşımların, talep uzmanlarına daha fazla yüksek değerli iş için zaman, yaralananlara daha zamanında iletişim ve kuruluşlara daha tutarlı sonuçlar sağlayacağı ifade edildi.
Yazının sonunda Murphy, taleplerin daha kolay yönetilemeyeceğini ancak gereksiz karmaşıklığın azaltılabileceğini belirterek, “Doğru bilgi doğru yerde doğru zamanda olduğunda, talep uzmanları cevap aramak yerine bilgilendirilmiş kararlar alarak sonuçları iyileştirebilir” dedi.
Bu makale, Risk & Insurance reklam departmanının birimi olan R&I Brand Studio tarafından CorVel ile işbirliği içinde hazırlanmıştır. Risk & Insurance editoryal ekibinin hazırlık sürecinde rolü olmamıştır.
Kaynak: Risk & Insurance
