“Kapsam dışı” bırakılan hastalık için sigorta şirketine yazılacak ihtarname

Sigorta poliçelerinde bazı hastalıkların ya da tedavi giderlerinin “kapsam dışı” olarak değerlendirilmesi, sigortalı açısından ciddi mağduriyetler doğurabilir. Ancak, poliçede belirtilen şartlar dışında yapılan kapsam dışı değerlendirmeler hukuken itiraza açıktır. Bu durumda sigorta şirketine yazılacak bir ihtarname ile hakların korunması mümkündür.

İhtarname, bir kişinin karşı tarafa yükümlülüklerini yerine getirmesi veya haksız uygulamanın sonlandırılması amacıyla gönderdiği yazılı bir uyarıdır. Sigorta işlemlerinde ihtarname, sigorta şirketinin haksız kapsam dışı kararına itiraz niteliği taşır ve ileride başlatılabilecek hukuki süreçler için güçlü bir delil oluşturur.

• Poliçe Bilgileri: Poliçenin numarası, başlangıç-bitiş tarihleri mutlaka belirtilmelidir.
• Hasta ve Hastalık Bilgileri: Sigorta kapsamında olması gereken hastalık, tanı ve tedaviye ilişkin belgelerle ifade edilmelidir.
• Red Gerekçesi: Sigorta şirketinin ‘kapsam dışı’ değerlendirme yazısında belirtilen gerekçe ayrıntılı şekilde ele alınmalıdır.
• Yasal Dayanak: Türk Borçlar Kanunu’nun genel hükümleri, Sigortacılık Kanunu ve Sağlık Sigortası Yönetmeliği’ne atıf yapılabilir.

Sayın Yetkili,

… numaralı sağlık sigortası poliçem kapsamında yapılan başvurum, tarafınızca “kapsam dışı hastalık” gerekçesiyle reddedilmiştir. Oysa ki poliçenin ilgili maddelerinde bu hastalığın açık şekilde teminat altında olduğu görülmektedir.

Bu nedenle, yapılan değerlendirmenin haksız olduğunu, gerekli tedavi giderlerinin poliçe kapsamında ödenmesi gerektiğini tarafınıza bildirir, kararın yeniden incelenmesini talep ederim.

İşbu ihtarname, Türk Borçlar Kanunu’nun 113. maddesi uyarınca tarafınıza tebliğ edilmiş olup, aksi durumda hukuki yollara başvuru hakkım saklıdır.

Saygılarımla,

Ad-Soyad / T.C. Kimlik No / İmza

1. İhtarnamenin gönderilmesi noter aracılığıyla yapılmalı, teslim tutanağı muhafaza edilmelidir.
2. Eksper ve doktor raporları ek olarak sunulmalıdır.
3. Sigorta Tahkim Komisyonu’na veya Tüketici Mahkemesi’ne başvuru yapılmadan önce ihtarname gönderilmesi önerilir.

Bu süreç, sigortalının haklarını koruma ve sigorta şirketinden adil bir değerlendirme talep etme açısından son derece önemlidir.