ABD sağlık sigortacıları, sektör genelinde artan kullanım ve daha yüksek tıbbi maliyetler nedeniyle önemli baskı altında kalmış ve bu durum AM Best‘in bu segmentle ilgili görünümünü istikrarlıdan negatife revize etmesine neden olmuştur.
AM Best, son raporunda ABD sağlık sigortası sektörünün tıbbi harcamalarda geniş tabanlı artışlarla karşı karşıya olduğunu vurguladı. Bu artışlar, özel ilaçların, doktor ziyaretlerinin ve tıbbi hizmetlerin daha fazla kullanılması, daha fazla yatış ve acil servis ziyareti, artan davranışsal sağlık talepleri ve üye keskinliğinin artmasını yansıtan tıbbi hizmetlerin kodlama yoğunluğunun artmasından kaynaklanmaktadır.
AM Best’in kıdemli finans analisti Jennifer Asamoah, “Bu eğilim 2024 yılının sonlarında hızlanmış görünüyor ve dördüncü çeyrekte sigorta gelirleri önemli ölçüde düşmüştür. Sektör, 2025 yılına beklenenden daha yüksek tıbbi ve eczane kullanımı ile girerken, ilk çeyrek grip, COVID ve zatürre nedeniyle artan solunum sistemi ile ilgili tazminat taleplerinden de olumsuz etkilenmiştir” dedi.
Hükümet programlarındaki faaliyet marjları üzerindeki baskı, ticari pazardaki marjların önemli ölçüde daralmasıyla birleşerek, olumsuz görünümün oluşmasına da katkıda bulunmuştur.
Medicare Advantage planları, kullanım ve sağlayıcı maliyetlerinde artış, belirli üyeler arasında daha yüksek morbidite, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezi (CMS) tarafından risk ayarlama ödeme modelinde yapılan değişiklikler ve sektör genelinde daha düşük Yıldız Derecelendirmeleri ile karşı karşıya kalmıştır.
Medicaid planları, Halk Sağlığı Acil Durumu sona erdiğinden beri kayıtlarda keskin düşüşler yaşadı. Kayıtları silinen birçok üye daha sağlıklıydı veya alternatif sigorta kapsamına sahipti, bu da daha yüksek morbiditeye sahip bir nüfusu, artan tıbbi kullanım ve maliyetlerle baş başa bıraktı. Medicaid ayrıca, yakın zamanda kabul edilen One Big Beautiful Bill’in büyük fon kesintileri, belirli uygun bireyler için yeni çalışma gereklilikleri ve uygunluk yeniden belirlemelerinin sıklığının artırılmasını içermesi nedeniyle, yaklaşan düzenleyici zorluklarla da karşı karşıya.
2024 yılında, ticari grup segmentindeki kazançlar önemli ölçüde azaldı ve zayıf sonuçlar 2025 yılına kadar devam etti. Bu segment, tarihsel olarak daha istikrarlı sonuçlarla önemli bir kazanç kaynağı olmuştur.
Raporda ayrıca, tüm segmentlerde birçok sağlık sigortası şirketinin GLP-1 kullanımında önemli bir artış gördüğü belirtilmiş olsa da, AM Best, 2025 yılında birçok sigorta şirketi ve işverenin artık kilo kaybı dışındaki kullanımlar için GLP-1’leri karşıladığını belirtiyor.
Bireysel Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (ACA) pazar planlarında da kullanım ve tıbbi maliyetlerde keskin artışlar yaşanmakta ve bu durum kazançları olumsuz etkilemektedir. Medicaid’den kayıtları silinen üyeler nedeniyle, 2025 açık kayıt döneminde, morbidite oranı daha yüksek olan üyelerle risk havuzlarında bozulma meydana gelmiştir.
AM Best Direktörü Bridget Maehr, “AM Best, ABD sağlık sigortası sektörünün faaliyet performansının 2025 yılının geri kalanında da baskı altında kalmaya devam edeceğini öngörüyor.”
Operasyonel performans 2026 yılında iyileşme gösterebilir, ancak sağlık sektöründeki baskılar 2027 yılına kadar devam edecek gibi görünüyor, çünkü sektörün karşı karşıya olduğu sorunların tamamen çözülmesi için birkaç fiyatlandırma döngüsü gerekebilir.
News
